1.1医院坚持以少数民族医药为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。（5分）

1.1.1医院坚持以少数民族医药为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。

查阅相关资料，实地考查。

医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰或未体现以少数民族医药为主的发展方向，扣1分。

2

1.1.2医院有重在提高民族医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。

查阅相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。

医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以少数民族医药为主方向，不得分；发挥少数民族医药特色优势的措施缺少可操作性,扣2分；规划未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分。

3

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（10分）

1.2.1医院落实政府扶持少数民族医药发展的保障政策；执行医保、物价对少数民族医药的倾斜政策；财政经费专款专用，落实到位。

查阅评审周期相关资料,并实地考查。

未落实，每发现一处扣0.5分。

1

1.2.2医院建立新形势下符合民族医学术规律、有利于发挥少数民族医药特色优势、方便群众就医的民族医诊疗模式，提高民族医临床疗效和民族医医院服务水平,更好地满足人民群众对少数民族医药服务的需求。

不符合，不得分。

1

1.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施。

医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；工作计划未落实，扣1分；未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始资料，扣1分。

2

1.2.4有发展民族医重点专(学)科和加强少数民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

查阅评审周期相关资料,抽查3项措施落实情况。

无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。

2

1.2.5医院对影响少数民族医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未定期开展调研分析,或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

2

1.2.6医院对少数民族医药特色指标（包括中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师总数比例、中药民族药人员占药学人员比例、民族药处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名。

未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。

2

1.3医院管理体系中有引导发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效作为重要指标。（8分）

1.3.1医院有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的鼓励和考核制度。

查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。

未制定发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。

2

★1.3.2科室综合考核目标中有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的相关指标。

查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。

科室综合考核目标中无少数民族医药特色优势和提高临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣3分；部分实施,扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。

4

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名。

未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。

2

1.4积极开展少数民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。（7分）

1.4.1将对口支援县级民族医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的少数民族医药工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅评审周期相关资料。

未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣0.5分；措施未落实，扣0.5分。

2

1.4.2承担政府培养县级民族医医院或基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；方案不具体、保障措施未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。

2

1.4.3医院有专职部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构进行少数民族医药业务指导。

查阅相关资料，访谈相关专职部门负责人。

无专职部门或专人负责，扣0.5分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣0.5分。

1

1.4.4开展民族医适宜技术推广、人员交流等少数民族医药对口支援工作。

查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员。

未开展少数民族医药对口支援工作，不得分；未开展民族医适宜技术推广工作，扣1 分；未开展人员交流工作，扣1分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。

2

2.1.人员配备合理，符合国家有关规定。（45   分）

★2.1.1中医类别民族医专业执业医师（含执业助理医师，下同）和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例不低于70%。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

7

5

2.1.2中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师比例＜70%，临床科室（急诊科、口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料。

中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师比例＜70%，但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣1分。

3

2.1.3民族药和中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

5

2.1.4护理人员系统接受少数民族医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥80%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

5

2.1.5每个临床科室中（急诊科、口腔科、麻醉科除外），中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师总数比例≥70%。

不符合要求，每个科室扣1分。

7

2.1.6院级领导中少数民族医药专业技术人员的比例≥60%。

每低于标准10个百分点，扣1分。

2

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策和管理知识的系统培训。临床科室负责人经过少数民族医药政策和管理知识的系统培训。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料，访谈3人（包括院领导、职能部门负责人和临床科室负责人各1人）。

不符合要求，每人扣2分。

4

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，少数民族医药专业技术人员的比例≥70%。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准5个百分点，扣1分。

4

2.1.9临床科室负责人具有中医类别民族医专业执业医师资格和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师的比例≥70%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

4

2.1.10临床科室负责人（急诊科、麻醉科除外）中应有具备中级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师。

临床科室负责人不符合要求，每个科室扣1分。

4

2.2有少数民族医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。（15分）

2.2.1制定少数民族医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。

无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无省级、地市级名中医或名民族医，专（学）科带头人在行业内影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

3

2.2.2医院年度工作计划中有优化少数民族医药人员结构、加强少数民族医药人才队伍建设的具体措施，并落实。

查阅评审周期工作计划，并抽查1项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。

5

2.2.3医院有重点专（学）科带头人、师承指导老师及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员2名。

无选拔与激励机制，不得分；无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。

3

2.2.4有师承教育计划和具体措施，开展少数民族医药专家学术经验继承、传承工作室建设等师承教育工作。

查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

无具体措施，不得分；未开展师承工作，扣3分；计划或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

4

2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展少数民族医药继续教育和师承教育与培训。（25分）

2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以少数民族医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。

未开展定期考核，不得分；无负责部门，扣3分；定期考核工作方案未落实，扣2分；职业道德考核、工作业绩考核中无少数民族医药相关要求，每项扣1分；业务水平测评不以少数民族医药内容为主，扣2分；考核资料不符合，每人扣1分。

4

2.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。

查阅评审周期相关资料；抽查2名医师的培训档案。

未支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训，不得分；有政策，执行不到位，每人扣1 分。

3

2.3.3开展少数民族医药专业技术人员的少数民族医药基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

查阅评审周期相关资料，随机考核2名医师。

未开展培训，不得分；未提供培训原始资料，扣2分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、民族医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。

4

2.3.4少数民族医药专业技术人员参加少数民族医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

查阅评审周期相关资料，随机抽查1个项目和3个科室人员继续教育达标情况。

少数民族医药专业技术人员参加少数民族医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。

4

2.3.5开展非民族医执业医师少数民族医药基本知识与技能培训并考核；临床科室非民族医执业医师少数民族医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。

查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非民族医执业医师3人。

未开展培训，不得分；未考核，扣4分；考核比例不达标,每低于5个百分点,扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。

5

2.3.6建立少数民族医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

抽查2名少数民族医药专业技术人员的个人技术考评档案。

未建立个人技术考评档案或考评无少数民族医药内容，每人扣2分。

5

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。（10分）

3.１.1临床科室≥5个，医技科室≥3个。

查阅相关资料，并实地考查。

每少1个科室，不得分。

5

★3.1.2医院和临床科室命名突出少数民族医药特色，符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。

查阅相关资料，并实地考查。

医院或科室名称不规范，不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）。

5

3.2.参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。（10分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣1分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。

2

3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

查阅评审周期人事档案。

不符合要求，每人扣1分。

4

3.2.3按照相关要求开展少数民族医药特色服务项目。

查阅相关资料，并实地考查。

科室未开展少数民族医药特色服务，不得分；每科室开展少数民族医药特色服务项目的数量未达3项，每少1项，扣0.5分。

2

3.2.4医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈2名医师。

未按要求开展继续教育，每人扣1分。

2

3.3中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范,体现少数民族医药理念和思维,得到患者认同。（25分）

3.3.1中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范，门（急）诊病历书写符合相关规范，体现少数民族医药理念和思维。

实地查看3名中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师诊疗活动（至少包含中级职称1名，高级职称1名），并随机抽查9份门诊病历（不少于3个临床科室）。

医师在诊疗活动中未采用民族医诊断方法，每人扣3分；未使用民族医治疗方法，每人扣3分。病历中未体现民族医诊断内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用民族医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。

8

3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。

现场访谈患者3人（患者至少在该院就诊2次以上）。

医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣2分。

4

3.3.3临床科室门诊诊疗病人数前3位的病种至少包含1个民族医优势病种。

查评审周期相关资料，并抽查核实。

前3位病种无民族医优势病种,不得分；抽查结果不符合，扣2分。

3

3.3.4民族药处方格式和书写符合要求。

查阅评审周期的相关资料，抽查民族药处方20张。

处方格式及书写不规范,每张处方扣0.2分；医院未开展定期检查，扣3分。

5

3.3.5民族药应用符合少数民族医药理论和用药原则，用法用量正确。

用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.5分；剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。

5

3.4住院诊疗行为规范,民族医优势病种以民族医治疗为主。（50分）

★3.4.1在国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少2个），逐步提高民族医优势病种诊疗方案的覆盖率。

查阅评审周期相关资料，并抽查2个科室4个临床诊疗方案。

无民族医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣2分；民族医诊疗方案未与本院实际结合，每个病种扣2分；诊疗方案基本要素（病名、诊断、民族医综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未组织实施，扣3分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5分；组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣分（至少扣1分）；周期内优势病种未逐年增加,扣1分。

10

3.4.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈2名中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣1分；其他医师未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。

2

3.4.3民族医诊疗方案在临床中得到应用。

抽查2份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（至少扣1分）。

5

3.4.4每年对诊疗方案实施情况及民族医优势病种的临床疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

查阅评审周期相关资料。

未对民族医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。

5

3.4.5执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，建立医院内部病案首页质量控制指标并组织落实，不断提高病案首页书写质量。

查阅评审周期相关资料，并抽查10归档病历（至少涵盖3个临床科室）。

未建立病案质量控制体系，不得分；未开展病案首页质控检查,扣3分；首页书写不规范,或与病程记录、医嘱、收费不符合，每份扣1分。

5

3.4.6病历书写符合相关规范。入院记录民族医诊断资料完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。

抽查评审周期10份归档病历。

未执行,不得分；不符合相关规范，每份病历扣1分；民族医诊断资料不完整，每份病历扣1分；理法方药不一致，每份病历扣1分；有民族药饮片处方，无医嘱，或无费用发生，每份病历扣1分；发现病历有复制、拷贝现象，每份扣1分；病案首页或首次病程记录中有民族医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如）部位、穴位等），或无医嘱，或无费用发生，每份病历扣0.5分。

10

3.4.7上级医师正确指导下级医师开展民族医诊疗活动。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，或有但对病情无指导作用,每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，或讲解内容缺少指导，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分；无民族医内容，每份病历扣0.5分；有复制、拷贝现象，每份扣0.5分。

5

3.4.8临床诊疗行为规范，辨证使用民族药，合理检查、合理诊治。

抽查评审周期10份归档病历。

未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或民族医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。

5

3.4.9民族医优势病种出院人数（前2位的优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加。

查阅评审周期相关资料，并抽查核实。

逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。

3

3.5积极采用少数民族医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。（10分）

3.5.1承担区域内常见病、多发病、慢性病诊疗，不断提高应用现代医疗技术、民族医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病的临床疗效。

查阅评审周期相关资料，医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）。

未提供出院患者疾病谱，不得分；未承担区域内常见病、多发病、慢性病诊治，扣2分；未提供有效证据的原始资料，扣1分。

3

3.5.2承担区域内急危重症患者抢救。

查阅评审周期相关资料，随机抽查急危重症、疑难复杂疾病的归档病历各3份。

未承担区域内急危重症抢救，不得分。

2

3.5.3开展疑难复杂疾病向上级医疗机构转诊服务、慢性疾病向基层医疗机构转诊服务，建立双向转诊机制。

未建立机制，不得分；未开展疑难复杂疾病向上转诊，扣1分；未开展慢性疾病向基层医疗机构转诊，扣1分。

2

3.5.4及时开展病例讨论，提高民族医诊治水平。

查阅评审周期相关资料，抽查2个临床科室4份讨论病例。

科室未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无民族医内容，或民族医内容无指导作用，每例扣1分。

3

3.6加强少数民族医药康复能力建设，提供有少数民族医药特色的康复服务。（10分）

3.6.1为慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有少数民族医药特色的康复服务。

查阅评审周期相关资料，实地考查，随机抽查3份运行或归挡病历。

未开展康复服务，不得分；未体现少数民族医药特色，不得分；缺少原始资料，扣2分；病历内容不符合，每份扣1分。

4

3.6.2结合本院实际，制定少数民族医药特色康复的服务规范及技术操作规范。

查阅评审周期相关资料。

服务规范未结合本院实际情况，不得分；技术操作不规范，扣1分；缺少有效证据的支撑资料，扣1分。

3

3.6.3推广适宜的少数民族医药康复技术，普及少数民族医药康复知识；培训、指导基层医疗机构开展少数民族医药特色康复；建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得成效。

查阅评审周期相关资料。

未开展少数民族医药康复技术的推广，或未开展培训、训练指导，不得分；未与基层医疗机构建立双向转诊机制，扣2分；有机制，但未实现转诊，扣1分；缺少有效证据支撑资料，扣0.5分。

3

3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。（15分）

3.7.1医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、多发病临床路径和民族医优势病种民族医临床路径管理工作。国家中医药管理局印发的民族医临床路径涉及的病种均实行民族医临床路径管理，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。

查阅相关资料，并随机从医院提供的实行民族医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室的相关资料。

未开展民族医临床路径管理，不得分；病种数不符合要求，扣3分；未制定民族医临床路径实施方案，扣3分；方案未落实，扣2分；路径未与电子病历系统衔接，扣2分；未提供有效证据支撑资料，扣1分。

5

3.7.2建立临床路径管理工作制度，成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。

查阅相关资料，并实地考查。

未建立工作制度，不得分；路径管理工作体系（包括路径管理委员会、路径指导评价小组、路径实施小组）不健全，扣2分；路径管理无具体负责部门，扣2分；未成立临床路径的指导评价小组或实施小组，扣1分；缺少有效证据支撑资料，扣0.5分。

3

3.7.3开展医务人员临床路径方案的培训。医师掌握本专科民族医优势病种临床路径。

查阅相关资料，现场访谈2名中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。

未开展培训,扣1分；未掌握本科常见病及优势病种民族医临床路径，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.3分）

2

3.7.4临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。

未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分；无临床路径表单，每份病历扣0.5分。

2

3.7.5定期开展临床路径实施过程和效果评价，有关键环节质量控制保障，提出完善和改进路径标准的建议，不断扩大临床路径覆盖面。

查阅评审周期相关资料，随机抽查2个临床科室。

未对临床路径的实施过程、效果评价，或无评价结果、质控记录、工作总结，不得分；缺少对实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径管理病例的监控、分析记录，扣2分；监控不到位，或对发现问题无改进措施，扣1分；措施未落实，扣0.5分。

3

3.8加强少数民族医药特色传统诊疗器具及设备的挖掘整理与规范应用。（8分）

3.8.1合理配置、应用民族医诊疗设备。

查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

民族医诊疗设备配置未达5类，每少1类，扣1分；未达15种，每少1种，扣0.5分；设备未使用，每种扣1分；未提供有效证据使用原始资料，扣1分。

6

3.8.2开展少数民族医药特色传统诊疗器具及设备的挖掘整理。

查阅相关资料。

未开展挖掘整理工作，扣2分。

2

3.9积极开展少数民族医药综合治疗，广泛、合理应用民族医医疗技术。（15分）

3.9.1参照《中医医疗技术手册（2013普及版）》（国中医药医政医管便函〔2013〕81号）的技术目录，开展民族医医疗技术项目≥10种（藏医、蒙医≥30种，维医≥20种。

查阅评审周期民族医医疗技术项目清单、医疗信息报表，并抽查核实。

每少1种，扣0.5分；未应用，酌情扣分（每种至少扣0.1分）；抽查结果与医院统计差异较大（相差±10%以上），扣1分。

5

★3.9.2采用非药物民族医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

查阅评审周期相关资料，并抽查核实。

每低于标准1个百分点，扣0.5分；抽查结果与医院统计差异较大（相差±10%以上），扣2分。

5

3.9.3按照国家中医药管理局《关于中医医院加强中医综合治疗的通知》（国中医药医政发〔2013〕37号）要求建设民族医综合治疗区(室),设立民族医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立民族医综合治疗区，并开展相应诊疗服务。

查阅评审周期内民族医综合治疗室（区）的相关资料和年度医疗信息报表，并实地考查40%的科室。

设立民族医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的60%，或门诊未设立民族医综合治疗区，不得分；有民族医综合治疗室，但未开展综合治疗工作，或无工作记录，每科扣1分；服务量逐年减少，扣0.5分；民族医综合治疗区（室）建设不符合相关要求，扣0.5分。

5

3.10研制和使用一定数量的医疗机构民族药制剂；民族药使用达到要求。（12分）

3.10.1 常年应用的医疗机构民族药制剂数（包括调剂使用的制剂），藏医≥60种，维医、蒙医≥50种，其他民族医≥10种。

查阅评审周期内医疗机构民族药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。

无医疗机构民族药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）；临床未使用,每种扣0.5分。

4

★3.10.2门诊处方中，民族药处方比例≥70%（藏医、蒙医、维医≥80%）。

查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。

实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。

4

3.10.3出院患者中应用民族药人次占出院患者人次的比例≥70%。

查阅评审周期相关资料，随机抽查10份归档病历、抽查核实。

实地抽查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），扣3分；每低于标准1个百分点，扣1分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣0.2分。

4

4.1地市级以上民族医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。（15分）

4.1.1地市级以上民族医重点专科≥2个。

查阅相关资料，实地考查。

地市级以上民族医重点专科数量不达标，不得分。

3

4.1.2专科床位数（不含加床）≥20张。

专科床位数<20张，每低10%，扣1分。

4

4.1.3参照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备民族医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

未配备民族医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3分。

4

4.1.4中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师的比例≥75%；至少1名专科学术带头人在省级以上学术团体任职。

查阅相关资料。

中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。

4

4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥少数民族医药特色优势及提高临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的少数民族医药特色优势。（8分）

4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。

查阅相关资料。

未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）；缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣1分。

2

4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施民族医诊疗方案、少数民族医药人才培养等。

查阅评审周期相关资料。

未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣扣0.5分）。

2

4.2.3制定本专科发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。

查阅评审周期相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。

2

4.2.4确定的优势病种应具有明显的少数民族医药特色优势，临床疗效突出。

查阅相关资料。

未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种少数民族医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。

2

4.3中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范，体现少数民族医药理念和思维，民族医优势病种服务量逐年增加。（10分）

4.3.1中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范,体现少数民族医药理念和思路。

现场考查2名门诊医师诊治至少2名以上患者的过程。

专科当日门诊中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师不得少于2名，每少1人，扣2分；每少1位患者，扣1分；医师在诊疗活动中未采用民族医诊断方法，每个病人扣1分；未体现少数民族医药理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣1分）；民族医诊断资料收集不完整，不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨证分析不正确，酌情扣分（每个病人最多扣1分）；主病或主症未采用民族医治疗方法，每个病人扣1分；理法方药不一致，每个病人扣1分；使用民族药不辨证，每个病人扣0.5分；辨证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用民族医非药物疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣0.5分）。

5

4.3.2医师诊疗行为得到患者认可。

现场访谈患者2人（患者至少在该院就诊2次以上）。

医师诊疗行为未得到患者的认可，每人扣1分。

2

4.3.3专科门诊服务量高于全院平均水平30%，专科提供优势病种门诊（专病门诊）服务，门诊诊疗病种前3位至少包括1个民族医优势病种，优势病种服务量逐年增加。

查阅评审周期相关资料，并抽查核实。

专科门诊服务量不达标，不得分；门诊诊疗病种前3位无民族医优势病种，不得分；优势病种服务量未逐年增加，每年扣1分。

3

4.4住院诊疗行为规范，民族医优势病种以民族医治疗为主。充分利用民族医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。（42分）

★4.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种民族医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出民族医诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

查阅2个病种诊疗方案及相关资料。

无民族医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣2分；民族医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（病名、诊断、民族医综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；手术科室，未正确配合使用民族医治疗，每个方案扣1分。

5

4.4.2医师掌握本科诊疗方案。

现场访谈2名中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

3

★4.4.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查2份运行病历（原则上每个病种1份）。

未执行诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，每份病历扣2分。

6

4.4.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和民族医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。

查阅评审周期相关资料。

未对诊疗方案实施情况和民族医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；评审周期内未进行方案的修订，扣1分；修订的依据不充分，每个病种扣0.5分；不切合临床实际，每个病种扣0.5分。

5

4.4.5医师诊疗行为规范，充分反映民族医辨证思维理念；民族医辨证论治正确率达到100%。

抽查评审周期10份归档病历。

病历书写不符合基本规范，扣5分；民族医诊断资料不足以支持辨证,每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣2分；民族药应用不合理，每份病历扣2分；辨证论治不正确，每份病历扣1分。

10

4.4.6上级医师正确指导下级医师诊疗行为。

上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣2分；上级医师未能及时纠正下级医师的诊疗缺陷，每份病历扣2分；无民族医内容，每份病历扣1分。

5

4.4.7民族医治疗率≥70%，优势病种住院民族医治疗率≥80%；民族医优势病种（前3位优势病种）出院人数占出院人数比例≥60%。

查阅评审周期相关资料。

不符合要求，每项扣2分。

5

4.4.8专科住院服务量高于全院平均水平30%，出院人数逐年增加。

查阅相关资料。

专科住院服务量未达标，扣2分；出院人数未逐年增加，扣1分。

3

4.5开展民族医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。（10分）

4.5.1国家中医药管理局印发的民族医临床路径涉及的病种均实行民族医临床路径管理，有实施方案，完成率≥60%。

查阅评审周期相关资料，随机抽查1个病种的相关资料。

未制定本科室民族医临床路径实施方案，不得分；路径管理比例不达标，或完成率<60%，酌情扣分（最多扣1分）；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。

3

4.5.2医师掌握本专科常见病民族医临床路径。

现场访谈2名中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师（含科室负责人1名）。

科室负责人未掌握本科民族医临床路径，不得分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

4.5.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查2份执行路径病历。

未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣0.5分。

3

4.5.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。

查阅评审周期相关资料。

未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分；措施落实不到位，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

4.6开展本专科临床经验整理与应用，加强名老民族医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分）

4.6.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老民族医学术继承人。

查阅评审周期相关资料，并现场考核学术继承人。

未开展名老民族医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分；措施落实不到位,扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

4.6.2专科学术继承人掌握名老民族医学术经验。

学术继承人未掌握本专科名老民族医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣1分。

2

4.6.3名老民族医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

查阅相关资料，检查代表性病历2份。

不能提供应用本专业有代表性的名老民族医的学术思想及实践经验应用证据，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。

3

4.6.4开展本专科领域文献记载的民族医诊疗方法挖掘、整理与应用。

查阅相关资料，现场考查。

未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的民族医诊疗方法应用于临床，扣1分。

2

4.6.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。

查阅相关资料，现场考查。

未开展收集与整理工作，不得分。

1

4.7积极应用专科民族医技术和现代医疗技术，研制和使用专科民族药制剂。（15分）

4.7.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。

查阅相关资料，现场访谈并考核2名医师。

专科技术及特色疗法每少一项，扣2分；操作规范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣2分；缺少有效证据的原始资料，扣2分。

6

4.7.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

考核不合格，每人扣1分。

4

4.7.3临床应用的专科民族药制剂品种藏医、蒙医、维医≥10种，其他民族医≥3种。

查阅相关资料。

每少一种，扣1分。

4

4.7.4制定专科民族药制剂研究计划并实施。

无计划，不得分；未实施，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

1

5.1医院药事管理组织定期对临床使用民族药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的民族药。（2分）

查阅评审周期相关资料，实地考查。

未对临床使用的民族药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。

2

5.2民族药房设置达到《医院中药房基本标准》。（18分）

5.2.1设有民族药饮片（原料药、卡擦药，下同）库房、民族药饮片调剂室、民族成药库房、民族成药调剂室等。

查阅相关资料，实地考查。

每少1个部门（组），扣0.5分。

3

5.2.2民族药房应当远离各种污染源，民族药饮片调剂室、民族成药调剂室、民族药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

民族药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。

3

5.2.3民族药饮片调剂室、民族成药调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

民族药饮片调剂室、民族成药调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。

2

5.2.4民族药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。

设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。

2

5.2.5民族药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

查阅评审周期的人事档案及相关证明材料，并实地考查。

民族药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。

1

5.2.6民族药房主任或副主任中，应当有主管民族药师以上专业技术职务任职资格的人员。

查阅评审周期的人事档案及相关证明资料。

不符合要求，不得分。

2

5.2.7民族药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和民族药饮片鉴别经验的人员或具有丰富民族药饮片鉴别经验的老药工。民族药饮片调剂复核人员应具有民族药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有民族药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有民族药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为民族药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

查阅评审周期的人事档案及相关证明资料。

不符合要求，每人扣1分。

3

5.2.8有以民族药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

查阅审查周期相关资料。

无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分；未提供原始资料，或计划落实不到位，扣0.5分。

2

5.3医院民族药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。（28分）

★5.3.1建立民族药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应民族药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。

查阅相关资料（如民族药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等），实地考查。

无民族药采购制度或供应商资质不符合要求，或有伪药及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分；每发现1种劣药，扣1分；对供应商评估记录不完整，扣1分。

3

5.3.2民族药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

查阅民族药饮片验收管理资料及评审周期的进货质量验收记录或入库清单。

无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1分；记录不完整，扣1分。

3

5.3.3民族药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

查阅相关资料，并实地考查。

民族药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。

3

5.3.4毒性民族药饮片、按麻醉药品管理的民族药饮片管理符合国家的相关法律法规。

查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性民族药饮片、按麻醉药品管理的民族药饮片处方。

无毒性民族药饮片管理制度，不得分；未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性民族药饮片、按麻醉药品管理的民族药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。

2

5.3.5有民族药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

查阅相关资料，实地考查，并抽查1日民族药饮片处方和调剂后的民族药饮片处方20剂。

无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。

5

5.3.6有缩短等候取药时间的措施，并落实到位。

查阅相关资料，实地考查，并追踪3名患者取药过程。

无措施，不得分；措施不到位，每发现一处扣0.5分。

2

5.3.7有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药全过程质量控制、监测工作。

查阅相关资料，并实地考查。

无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣2分）。

3

5.3.8煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。

1

5.3.9煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。

2

5.3.10煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。

煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。

1

5.3.11煎药操作记录完整，操作方法符合要求。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查10剂民族药煎药全过程。

无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5分。

2

5.3.12能提供民族药饮片急煎服务。

实地考查，并抽查非工作时间急煎民族药情况。

不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。

1

5.4加强民族药处方管理，建立民族药处方点评制度，并落实。（12分）

5.4.1民族药处方用名和调剂给付符合要求。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查10张民族药处方。

民族药调剂给付不符合规定，每张每种扣0.3分。

2

5.4.2有民族药处方点评工作制度，开展民族药处方点评工作，工作记录完整。

查阅评审周期相关资料，并实地核查。

未制定民族药处方点评工作制度，扣1分；无点评记录，扣1分；记录不完整,扣0.5分。

2

5.4.3门急诊处方点评的抽查率应不少于民族药总处方量的0.5％，每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）的抽查率（按出院病历数计）不少于5%，每月点评出院病历绝对数应不少于30份。

门急诊民族药处方的抽查率<民族药总处方量的0.5％，或每月点评处方绝对数<100张，扣1分；病房（区）民族药处方抽查率（按出院病历数计）<5%，或每月点评出院病历绝对数<30份，扣1分；核查结果不符合，扣0.5分。

2

5.4.4医师开具的民族药处方（医嘱）内容规范完整，药名书写正确，脚注明确，“双签字”落实到位。

查阅评审周期相关资料，随机抽查某日民族药处方50张、住院病历10份。

民族药处方（医嘱）内容不规范，扣0.5分；药名书写不正确，每张扣0.5分；脚注不明确或没有书写，每张扣0.5分；双签字要求落实不到位，每张扣0.5分。

4

5.4.5定期总结民族药处方点评结果，将点评结果纳入绩效考核，实行奖惩管理，对不合理使用民族药的行为有干预措施，并落实到位。

查阅评审周期相关资料，随机抽查3个绩效及年内奖惩情况。

点评结果未公示，扣1分；未纳入绩效考核，扣1分；干预和改进措施不到位，扣1分。

2

5.5加强医疗机构民族药制剂管理。（7分）

5.5.1有院属民族药制剂室，制剂室符合相关要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无院属民族药制剂室，不得分；制剂室不符合相关要求，扣2分。

3

5.5.2民族药制剂配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。

查阅相关资料，并实地考查。

无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1分。

2

5.5.3民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。

查阅相关资料。

民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。

2

5.6积极开展个体化特色民族药服务，挖掘整理特色民族药疗法和传统民族药加工方法，并推广使用。（3分）

5.6.1开展2项及以上民族药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务）。

查阅相关资料，并实地考查。

设备不齐全，能力不具备，不得分；未提供加工服务,扣1分；服务人次未逐年增加, 扣0.5分；缺少有效证据的原始资料, 扣0.3分。

2

5.6.2积极挖掘整理特色民族药疗法，并推广使用。

未挖掘整理特色民族药疗法，不得分；未推广使用，酌情扣分；缺少有效证据的原始资料, 扣0.3分。

1

5.7开展民族药临床药学服务，促进安全与合理用药。（10分）

5.7.1医院至少1名以上民族药师提供民族药临床药学服务，促进民族药合理使用。

查阅相关资料，并实地考查。

无提供民族药临床药学服务的药师，不得分；药师未参加临床药物治疗工作，扣2分；未开展咨询工作，扣1分；缺少有效证据的原始资料, 扣0.5分。

3

5.7.2定期开展民族药处方点评工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

查阅评审周期相关资料,随机抽取民族药处方50份，住院病历10份。

未定期开展民族药处方点评工作,不得分；点评问题无改进措施，或措施未落实（连续出现相同问题3次以上）,扣1分；处方或医嘱不合格，或用药不合理，每份扣0.5分；缺少有效证据的原始资料, 扣0.5分。

3

5.7.3有民族药安全性监测管理制度和民族药不良反应事件报告制度，按规定报告民族药不良反应。

查阅评审周期内相关资料，随机抽查3份归档病历。

无制度，或无民族药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

2

5.7.4对患者开展民族药及民族药合理用药知识宣传与教育。

查看评审周期相关资料，实地访谈3名候药患者。

未开展宣传与教育，不得分； 不知晓，每人扣0.5分；缺少有效证据的原始资料, 扣1分。

2

6.1护理管理组织体系健全，护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）

6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

查阅相关资料，访谈相关人员2名。

管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。

2

6.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

查阅相关资料，实地考查。

未建立护理垂直管理体系或无工作方案，不得分。

2

6.1.3明确护理管理部门的民族医护理管理职能和管理人员职责。

查阅相关资料，访谈相关人员3名。

护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分人员不知晓，每人扣0.3分。

2

6.1.4医院年度工作计划中有民族医护理工作的计划与具体措施，并落实。

查阅评审周期相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

无相关计划和措施，不得分；措施未落实，或落实不到位，每项扣1分；缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。

2

6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展民族医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。

查阅评审周期相关资料。

无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分；缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。

2

6.2加强护理队伍建设，民族医护理人员配置合理。（12分）

6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

提供全院护士人员名册及护理单元人员信息，随机抽查2个病区，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，每个病区扣3分。

6

6.2.2有护理人员少数民族医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅评审周期相关资料,随机抽查高级、中级、初级护士技术档案各3份及3名护士的培训记录。

无培训计划，或未体现不同层次人员的培训内容,或无少数民族医药内容，或护士培训记录不符合要求，不得分；计划未落实，或原始资料记录不全面，每份技术档案扣1分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣1分。

6

6.3积极开展少数民族医药特色护理，提供具有少数民族医药特色的健康教育和康复指导。（20分）

6.3.1参照《中医护理常规技术操作规程》、《52个病种中医护理方案（试行）》制定符合本院实际的民族医护理常规或民族医护理方案，并组织实施。

查阅评审周期的相关资料，并现场抽查2个病区。

无符合本院实际的民族医护理常规和民族医护理方案，不得分；未组织实施、培训，每个病区扣1分。

4

6.3.2定期对民族医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。

未开展分析总结，不得分；周期内未进行优化，扣2分。

3

6.3.3护士掌握本科常见病的民族医护理常规或民族医护理方案，并应用于临床护理。

查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。

护士长未掌握本科常见病种的民族医护理措施，扣3分，护士未掌握，扣1分；临床民族医护理措施不到位，每人扣2分。

6

6.3.4病区开展具有少数民族医药特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。

查阅评审周期相关健康教育资料,实地查看2个病区，并随机访谈入院近一周内的住院患者1名和准备出院的患者1名。

无健康教育相关资料，每个病区扣1分；健康教育资料内容不全面，每个病区扣0.5分；患者不知晓健康教育内容,每个病区扣1分。

4

6.3.5入院评估、护理记录等资料体现少数民族医药特色护理内容。

抽查3份运行病历，并实地考查。

未体现少数民族医药特色护理内容，每份病历扣1分；内容不全,每份病历扣0.5分。

3

6.4积极运用民族医护理技术，应用人次逐年上升。（12分）

6.4.1全院开展民族医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。

查阅评审周期相关资料, 医疗信息报表或医院统计报表、民族医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份，

全院民族医护理技术项目数<5项，每少1项扣1分；民族医护理技术未开展,每项扣1分；全院民族医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。

3

★6.4.2科室开展民族医护理技术项目不少于2项。

科室提供开展民族医护理技术项目清单，实地检查3个科室，每个科室抽查2份运行病历。

未开展民族医护理技术操作，不得分；科室开展民族医护理技术项目<2项，每科扣2分。

4

6.4.3组织培训本院常用民族医护理技术，并取得实效。

查阅培训考核资料。现场随机抽查2项民族医护理技术实际操作情况。

未开展培训、考核，扣3分；技术操作不规范，每项扣2分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。

5

6.5开展民族医护理质量评价，并持续改进。（6分）

6.5.1开展少数民族医药特色护理质量评价工作。

查阅评审周期相关资料。

未开展少数民族医药特色护理质量评价工作，不得分；评价不到位，或记录不完整，扣1分；针对问题无改进措施,扣1分；措施未落实，或不到位,扣0.5分。

3

6.5.2有突出少数民族医药特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。

查阅评审周期的相关资料,参加一个病区的护理查房或护理病例讨论。

无制度，不得分；护理查房、护理病例讨论未体现少数民族医药特色，扣2分；记录不完整，扣1分。

3

7.1医院重视少数民族医药文化建设。（4分）

7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。

查阅相关资料。

无相关会议记录，不得分。

2

7.1.2有医院少数民族医药文化建设方案并组织实施。

查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1分。

2

7.2医院价值观念体系体现少数民族医药文化。（6分）

7.2.1医院宗旨充分体现少数民族医药文化的价值观念。

查阅相关资料，并实地考查。

无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1分；体现不充分，扣0.5分。

2

7.2.2医院发展战略体现发展少数民族医药事业、提供少数民族医药服务的总体定位。

无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1分；体现不充分,扣0.5分。

2

7.2.3院训体现民族医医院的宗旨。

无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1分；体现不充分,扣0.5分。

2

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含少数民族医药文化特色的服务文化和管理文化。（8分）

7.3.1医院员工言语仪表规范。

现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。

医院员工言语仪表不规范，每人扣1分；未提供培训资料，扣0.5分。

3

7.3.2具有体现少数民族医药文化的特定礼仪。

查阅相关资料。

无特定礼仪，不得分；未提供有效证据的原始资料，扣2分。

3

7.3.3有体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。

查阅相关资料。

未编写《读本》，不得分；未开展培训，或缺少有效证据的原始资料，扣1分。

2

7.4加强医患沟通，构建和谐医患关系。（6分）

7.4.1健全医患沟通制度，完善医患沟通内容。

查阅评审周期的相关资料，实地查看，并随机抽查内科系统、外科系统各2份运行病历，随机访谈门诊、住院患者或其近亲属各2名。

无相关工作制度，不得分；医患沟通内容、形式和工作记录有缺陷，扣2分；病历中无沟通内容，或沟通内容不到位，每份病历扣1分；医务人员对病情介绍、宣教、解释不到位，每人扣0,5分。

4

7.4.2加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。

查阅评审周期的相关资料访谈2名医师。

未开展培训，不得分；培训原始资料不全，扣1分；医师未掌握沟通技巧，每人扣0.5 分。

2

7.5参照中医医院环境形象建设范例，开展民族医医院环境形象体系建设。（6分）

7.5.1庭院建设体现少数民族医药文化。

实地考查。

庭院建设未体现少数民族医药文化，不得分；体现不充分，扣1分。

2

★7.5.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传少数民族医药知识，使用民族医病名和民族医术语，并与所在科室的少数民族医药特色相结合，民族药候药区宣传少数民族医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传少数民族医药知识，每个区域扣2分；未使用民族医病名或民族医术语，每个区域扣1分；未与所在科室的少数民族医药特色相结合，每科扣1分；民族药候药区未宣传少数民族医药相关知识，扣1分；宣传不充分，扣0.5分。

4

8.1医院为发展治未病服务提供支撑。（3分）

8.1.1医院重视治未病工作,院级领导分管治未病工作，医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展治未病服务的内容，有明确的发展目标；医院逐步建立完善治未病工作激励机制。

查阅相关资料。

无院级领导分管治未病工作，不得分；医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展治未病服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1分；医院无支持治未病工作激励机制，扣1分。

1.5

8.1.2医院制定治未病专科建设年度工作计划及具体措施并落实；在科室目标考评中建立激励机制，保证人员的积极性与稳定性。

查阅相关资料。

未制定治未病专科建设年度工作计划及具体措施，不得分；部分计划措施未落实，扣1分；未建立激励机制，扣1分。

1.5

8.2治未病科功能定位准确。（5分）

★8.2.1科室功能定位准确，为医院的一级科室。

实地考察。

把针灸科、推拿科、康复科、理疗科等临床科室及国医堂、名医工作室等整合纳入“治未病”科，不得分；未作为医院一级科室，不得分。

3

8.2.2科室服务对象以体质偏颇人群、亚健康人群、病前状态人群、慢性疾病需实施健康管理的人群和其他关注健康的特殊人群为主。

查阅相关资料，实地考察，现场走访。

服务对象以患病人群为主，不得分。

2

8.3治未病科基本条件满足业务需求。（12分）

8.3.1科室区域布局合理，面积满足业务工作需要。应设置健康状态信息采集与辨识评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、健康宣教区等功能区域。

查阅相关资料，实地考查。

面积不能满足业务工作需要，不得分；区域布局不合理，扣1分；不具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能，酌情扣分。

3

8.3.2人员配备满足治未病服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医民族医类医护人员比例不低于70%。其中应当有一名具备高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

专职医护人员（不包括体检中心人员）配备不足4人，或中医民族医类医护人员＜70%，不得分；无高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，扣1.5分。

3

8.3.3设备配置满足“治未病”服务需要。配置6类以上中医、民族医健康干预类设备，如针疗类、灸疗类、熏洗类、光疗类、电疗类、磁疗类等设备；配置中医、民族医健康状态辨识评估类设备。

查阅科室设备清单和使用记录，并实地考查。

健康干预类配备设备不足6类的，每少一类扣1分；未配置辨识评估类设备，扣2分。

4

8.3.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。

查阅相关资料。

无工作制度或服务规范或技术操作规范，不得分；各类制度、规范不全，每项扣1分。

2

8.4按照要求规范提供治未病服务。（16分）

8.4.1为群众提供健康状态信息采集与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等民族医健康管理全程服务，服务流程合理，服务量达到一定规模（指开展了民族医体检及健康干预等个性化服务的人次，三伏贴等群体性服务不列入服务量计算范围）。

查阅医院统计报表等相关资料。

未提供服务，不得分；服务流程不合理，酌情扣分；服务量低于1000人次/年，扣3分；服务量低于2000人次/年，扣2分。

4

8.4.2开展民族医体检服务。

查阅相关资料；实地考察。

开展体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等体检项目，不足3项，每少一项扣1.5分。

3

8.4.3围绕科室重点主攻方向人群,制订治未病干预方案并实施。

查阅相关资料；现场访谈。

未制订或制定未实施治未病干预方案，不得分；干预方案应用人群数量少,酌情扣分。

4

8.4.4应用民族医特色干预技术方法，如针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮痧、砭石、音疗，及热疗、电疗及其它理疗技术。

查阅科室信息报表等资料；实地考察。

特色治未病服务干预技术方法应用不足6项，每少1项扣0.5分。

2

8.4.5开展治未病服务效果的总结、分析及评价工作。

查阅相关资料。

未开展服务效果评价工作，不得分。

1

8.4.7开展治未病服务信息化建设，为治未病服务发展提供数据支撑

查阅相关资料；实地考察。

未开展信息化建设，不得分；相关数据信息资料不全，扣0.5分

2

8.5积极开展少数民族医药健康宣教,为下级医院提供技术指导。（4分）

8.5.1开展多种形式的健康教育活动，包括：现场咨询、健康讲座、发放养生保健知识手册等传统宣传方式和利用电视报刊等主流媒体，网络、微信平台等新媒体传播少数民族医药健康文化。

查阅相关资料；实地考察.

未开展健康教育活动，不得分；每月开展公众健康咨询活动或健康讲座少于1次，扣1分；未提供宣传资料，扣1分。

2

8.5.2深入基层，为下级医疗卫生机构提供业务指导。

查阅相关资料。

未建立指导协作关系的，不得分；每月对基层指导少于1次，扣1分；工作记录不完整，扣1分。

2

1.1.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。（4分）

1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。

查阅评审周期相关资料。

未体现公益性，或未履行社会责任和义务，或未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。

2

1.1.1.2医院参与建立分级诊疗制度，与三级医院、基层医疗卫生机构建立双向转诊等分工协作机制，形成科学合理就医秩序。

未与三级医院、基层卫生医疗机构建立双向转诊等协作机制，不得分；

缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

1

1.1.1.3承担政府分配的基层医疗卫生机构卫生技术人员培养的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

无制度，扣0.5分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.3分；无保障措施，扣0.5分；措施不到位，扣0.3分。

1

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥60张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合所在省（区）《二级民族医医院基本标准》或符合《二级中医医院基本标准》。（4分）

查阅相关资料，并实地考查。

不符合要求，不得分。

4

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

查阅相关资料，并实地考查。

诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。

2

1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；改进服务流程；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；急危重症患者应先抢救并及时办理入院手续或转诊。

查阅相关资料，实地考查。

无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣1分；未及时为危重症患者办理诊治，扣0.5分。

2

1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。

1

1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。

实地考查，并体验挂号、就诊流程。

秩序混乱，每处扣0.5分。

2

1.2.1.5评审周期，患者平均住院日呈下降趋势。

查阅相关资料。

未呈下降趋势，不得分。

1

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分）

1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

查阅相关资料，并实地考查。

首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。

1

1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。

未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分；落实不到位，扣0.3分。

1

1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

查阅相关资料，并实地考查。

无相关制度，扣0.5分；需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。

1

1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

查阅相关资料，并实地考查。

未公开医疗价格收费标准，扣0.3分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。

0.5

1.2.3.2建立相关制度，保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。

查阅相关资料，随机抽查内科系统、外科系统归档病历各1份。

无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分；缺少相应的知情同意内容，每份病历扣0.1分。

0.5

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。

查阅相关资料，实地考查，并查看某月医疗投诉情况。

未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无患者投诉流程，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。

1

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）

查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查1个病区。

不能提供相关服务，每项扣0.5分；抽查情况不符合，扣0.5分。

1.5

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）

查阅相关资料，并实地考查。

无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分；室內有烟头，每发现一处扣0.2分。

0.5

1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）

查阅相关资料，并实地考查。

无传染病管理职能部门，不得分；发生管理原因导致传染病播散，不得分；发现传染病漏报，扣0.5分；未定期监督检查、总结资料，扣0.3分；门诊日志、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。

2

1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥少数民族医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）

1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

查阅相关资料。

应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。

1

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。

无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；人员不知晓相关职责，每人扣0.3分。

1

1.3.3有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）

1.3.3.1成立医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

查阅相关资料。

无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。

0.5

1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。

0.5

1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以少数民族医药专家为主的应急技术专家队伍。

无应急队伍，或未建立以少数民族医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。

1

1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）

查阅相关资料。

无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。

1

1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

查阅相关资料，并访谈3名医务人员。

无培训及考核计划，或未开展培训，不得分；人员不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。

1.5

1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。

0.5

1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）少数民族医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分）

查阅相关资料，并实地考查。

未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）少数民族医药人才的指令性任务，扣1分；无相关制度，扣0.5分；无具体措施，扣0.5分。

2

1.4.2承担医学院校医学生的民族医临床教学和实习，承担本地区以全科医生为重点的民族医医师培养任务。（2分）

查阅相关资料。

未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学，或未承担对本地区以全科医生为重点的民族医医师培养，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分；未教学管理工作不到位，扣0.5分。

2

1.4.3开展少数民族医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（2分）

查阅评审周期的相关资料，查看年度继续教育经费使用情况。

无具体规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，或未开展师承教育工作,扣1分；缺少原始工作资料，扣0.5分。

2

1.4.4有鼓励医务人员参与少数民族医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）

查阅相关资料，并实地考查。

无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；未开展临床研究与临床经验总结研究等，扣0.5分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。

2

2.1确立查对制度，识别患者身份。（9分）

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

查阅相关资料，随机抽查评审周期至少2个科室5份归档病历。

未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。

2

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

3

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。

无转科交接登记制度，或无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。

2

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。

抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

未使用“腕带”，每人扣1分。

2

2.2确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。（2分）

2.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,以书面方式下达医嘱。

查阅相关资料，实地考查急诊科、ICU，查看运行病历各2份，访谈相关人员4名(每科医护各1人)。

诊疗活动（病程记录有记载）无医嘱，每份扣1分；人员访谈不符合要求，每人扣0.5分。

1

2.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记录。

1

2.3建立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（5分）

2.3.1建立手术安全核查管理制度与工作流程。

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。

未开展手术安全核查管理，不得分；管理不到位，扣2分；未执行手术安全核查，或记录不完整，每份扣1分。

3

2.3.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。

未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。

2

2.4有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（6分）

2.4.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。

无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；有效证据的原始资料不完整，扣0.5分；人员不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

2.4.2严格执行“危急值”管理制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。

抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。

2

2.4.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

查阅评审周期相关资料，现场访谈2名医师。

无制度和工作流程，不得分；未开展全院安全警示教育，不得分；未开展重点环节管理，扣0.5分；无高风险事件或问题的监测，扣0.5分；对发生的不良事件未及时分析、整改、追踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。

2

2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）

2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。

查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访谈2名医务人员。

无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

2.5.2有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

查阅相关资料，并随机抽查2个病区，现场访谈2名护士。

无风险评估与报告制度，不得分；人员不了解护理规范，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.2分。

1

2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全。（5分）

2.6.1有医院感染综合性监测制度，年度医院感染发病率低于8%，并有总结分析。

查阅评审周期内相关资料，并实地考查。

无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率>8%，或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。

查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。

科室无活动记录，或院感病例讨论记录，每科扣0.5分；医务人员对本科室住院患者院感率不知晓，每人扣0.5分。

1

2.6.3及时发现处置医院感染爆发或聚集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。

查阅评审周期内相关资料。

发生医院感染爆发或聚集事件未按要求及时上报，不得分；无鼓励医院感染不良事件报告制度，扣1分；未提供落实制度的案例记录，扣1分；记录不完善，扣0.5分。

2

3.1.1建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。（2分）

查阅评审周期的相关资料。

未建立本机构医院质量安全与风险管理体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，不得分；无院长行政查房，扣1分；核心制度未落实，每发现一起扣0.5分；未开展全员安全知识培训，扣0.5分。

2

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分）

查阅评审周期相关资料。

无医院质量与安全管理委员会，不得分；各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）每少1个，扣0.3分；质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.3分。

3

3.1.3有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）

查阅评审周期相关资料。

无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣2分；考核评价记录不详实，扣1分。

4

3.1.4建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。（3分）

查阅评审周期的相关资料。

无专门医疗质量管理部门，不得分；未建立医疗技术管理制度，或制度未落实，或检查、评价、监督不到位，扣2分；未建立多部门医疗质量管理协调机制，扣1分；缺项或不及时修订，每项扣0.5分；未制定临床诊疗指南及技术操作规范，每科扣 0.5 分。

3

3.1.5科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。（3分）

查阅评审周期的相关资料，随机抽查3个临床科室。

科室负责人不是科室质量管理第一人，每科扣1分；管理小组成员未接受全员培训，每科扣1分；未开展质量管理工作，每科扣0.5分；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。

3

3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（7分）

3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

查阅评审周期的相关资料，实地考查，并抽查2项医疗技术审批及管理资料。

发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门负责，扣3分；管理资料不完整，每项扣1分；无统一流程，扣1分。

4

3.2.1.2医院开展的医疗技术须经过伦理审查批准，重点是限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目的审核。无违规擅自开展医疗技术案例。

查阅评审周期的相关资料，抽查2项医疗技术伦理审批。

对限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目的未经伦理审查批准，或无伦理批件，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

3

3.2.2有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（3分）

3.2.2.1 有医疗技术管理制度，应用医疗技术符合国家相关规定与管理办法。

查阅相关资料，并实地考查。

无制度，或医疗技术（现代医疗技术和民族医医疗技术）管理不符合国家相关规定与管理办法，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分。

1

3.2.2.2建立医疗技术管理档案（包括本机构限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术）；实行医疗技术分类管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。

查阅评审周期相关资料，抽查限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术各1项技术档案。

未建立医疗技术档案，或医疗技术未实行分级管理，或未落实手术分级与准入管理，每项扣1分；资料不完整，每项扣0.5分。

2

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。

查阅相关资料。

无预警机制和处置预案，不得分。

2

3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

无制度，或未开展新技术准入，不得分；制度不完善，或准入程序不规范，扣1分；未开展全程追踪管理，或未开展随访评价，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣0.5分。

3

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

查阅相关资料，实地考查，并抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。

未集中设置、统一管理，不得分。

1

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

查阅相关资料，并实地考查。

临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。

1

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。

不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。

1

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

查阅相关资料，并实地考查。

检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，或常规项目未进行恰当的方法学验证，不得分。

1

3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）

3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。

查阅相关资料。

无制度和流程，或无安全记录，不得分；未开展安全培训，扣0.5分。

1

3.3.1.2.2实验室实行生物安全分区并合理安排工作流程，避免交叉污染。

查阅相关资料，并实地考查。

工作流程不合理，不得分；分区不合理，扣1分；未张贴实验室生物安全等级标志，或标识不醒目，扣0.5分。

2

3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

查阅相关资料，并实地考查。

实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求，或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。

2

3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

查阅相关资料。

无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。

1

3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

1

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）

查阅相关资料，并实地考查。

资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员无上岗证，不得分；无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。

1

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（4分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查10份检验报告单。

未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；定量项目检测项目未采用量值溯源，扣2分；未进行校准验证，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分；HIV阳性初筛结果报告不符合规定，扣1分。

4

3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）

查阅相关资料，实地考查，并现场访谈1名相关人员。

无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。

1

3.3.1. 6开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。（3分）

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣0.5分；未参加能力验证，或未开展室内质控及室间质评，扣2分；无床旁检验项目的质量控制，或无室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.3分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。

3

3.3.2.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）

3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。

查阅相关资料，并实地考查。

未取得《放射诊疗许可证》，或《许可证》诊疗项目与诊疗服务不符合，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。

3

3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

查阅评审周期人事档案。

医师、技术人员和护士配备与影像科室服务规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。

2

3.3.2.1.3科室配备必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

查阅相关资料，并实地考查。

科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。

1

3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分）

3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

查阅相关资料，并访谈1名员工。

无规章制度和技术操作规范，不得分；制度或技术操作规范未落实，酌情扣分；员工不知晓本岗位职责，扣0.5分；未制定质控指标，扣0.3分；指标未落实，或无质量控制记录，扣0.3分；院内影像设备未实行统一质控，扣0.5分。

1

3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展设备年度安全检查，或无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。

1

3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

未开展图像质量评价，不得分；无改进措施，扣0.5分；措施落实不到位，扣0.3分。

1

3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。

查阅评审周期相关资料。

大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分；分析不到位，扣0.5分；无改进措施，扣0.3分；措施落实不到位，扣0.2分。

2

3.3.3.2.5提供规范服务，保护患者隐私。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

服务不规范，扣0.5分；不能提供患者隐私保护，扣０.5分。

1

3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）

3.3.2.3.1医学影像诊断报告内容正确、及时、规范，报告质量符合要求，有审核制度与流程，每月有诊断报告质量的评价，整改措施落实到位。

抽查评审周期X线影像、超声检查各3份报告和片子。

出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每发现一处扣0.2分；报告不规范、质量不符合要求，每份扣0.3分；未执行审核制度，每份扣0.2分；无质量评价，或未确立质量指标，扣0.3分；整改措施落实不到位，酌情扣分。

3

3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。

查阅评审周期相关记录，参加一次科室病例分析会或读片会。

未开展重点病例随访，扣1分；未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分；病例分析会与读片会参加人员覆盖率<医师70%，扣0.3分；无可溯源查证资料，或资料完整性较差，扣0.5分。

2

3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（3分）

3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

查阅相关资料，并实地考查。

无放射安全管理制度与落实措施，或未通过环境评估，不得分；医学影像设备、场所未定期检测，扣0.5分；无放射废物处理规定，扣0.2分；影像检查门口未设置电离辐射警告标志，扣0.2分。

1

3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护设备和措施。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查2名影像人员健康档案。

未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护，扣0.5分；未给工作人员提供完整的放射防护器材与个人防护用品，扣0.5分：影像科人员未佩戴个人放射剂量计，扣0.3分；影像人员未完成每年健康检查，酌情扣分。

1

3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

查阅评审周期相关资料。

无应急预案，不得分；未开展演练，扣0.5分。

1

3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分）

查阅相关资料，并抽查2名手术医师。

无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分；手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。

2

3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）

3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。

查阅相关资料，抽查评审周期内3份手术病历（不同科室）。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。

2

3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，遵循诊疗规范，制订手术治疗计划或方案。

无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。

2

3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

查阅相关资料。

无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。

1

3.4.1.3医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）

3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。

查阅相关资料，并抽查评审周期的3份重大手术病历。

无重大手术报告审批制度及需审批的手术目录，不得分；应审批而未审批，每例扣0.5分。

3

3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

查阅相关资料，并实地考查。

无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。

2

3.4.1.4有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范。（3分）

查阅相关资料，并抽查评审周期的3份手术病历（不同科室）。

无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不符合规范，每份扣0.5分。

3

3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）

3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

抽查评审周期的3份手术病历（不同科室）。

未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。

3

3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理检查应有协议和完善合理的流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

查阅相关资料，并抽查评审周期的3份手术病历。

无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。

2

3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分）

3.4.2.1.1有麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。

查阅评审周期相关资料。

无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。

2

3.4.2.1.2麻醉人员配备合理，麻醉科负责人具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

人员配备不能满足要求，扣1分；科负责人不符合要求，扣1分。

2

3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

查阅相关资料，并抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。

2

3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

医师资质不符合要求，每份扣1分。

2

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）

抽查评审周期的3份手术病历（不同科室）。

无麻醉前向患方（患者近亲属或授权委托人）进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。

2

3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）

3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

查阅相关资料。

无相关规范，不得分。

1

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

抽查评审周期3份病历（不同科室）。

未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。

2

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

查阅相关资料，并抽查评审周期3份病历（不同科室）。

无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。

2

3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分）

查阅相关资料。

无传染病及医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责，扣0.5分；未开展相关制度、规范的培训，扣0.5分。

1

3.4.3.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。（3分）

3.4.3.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施符合相关要求。

查阅相关资料，并实地考查。

未独立设置感染性疾病科，不得分；布局不合理，或三区划分不符合要求，每项扣0.5分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.3分。

1

3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定，开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

查阅相关资料。

科负责人不具备主治医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分；无专家组，扣0.5分。

1.5

3.4.3.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

查阅相关资料，实地考查门诊预检分诊处、急诊分诊处。

未落实门、急诊预检分诊制度，或未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。

0.5

3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）

3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

实地考查，并抽查2名医务人员。

消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分；人员未掌握标准防护概念及措施，每人扣0.5分。

1

3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

查阅相关资料，并实地考查。

无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；无污水系统监测记录，扣1分；未提供环保部定期出具的污水监测报告，扣0.5分；未签署医疗废弃物处理合同，或无医疗废弃物交接记录，扣0.5分；医疗废弃物暂存站不符合要求，扣0.5分。

2

3.4.3.4开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）

查阅评审周期相关资料。

无报告制度，不得分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；不能登陆直报系统，扣0.5分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；网报与门诊日志不符合，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣0.5分。

2

3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。（1分）

3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

查阅评审周期相关资料。

未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。

0.5

3.4.3.5.2向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

未开展，不得分。

0.5

3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）

查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。

发现有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分；无临床用血储备计划，扣1分；未与指定供血单位签订供血协议，扣0.5分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.5分。

2

3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分）

3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。

查阅评审周期相关资料。

未定期进行培训，不得分；医院未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，扣0.3分。

1

3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

抽查5份运行或归档的输血病历。

未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。

2

3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。

查阅相关资料，并抽查1名医务人员。

无输血适应症管理规定，不得分；医务人员对输血适应症掌握不全面，扣0.5分。

2

3.4.4.3开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）

3.4.4.3.1制订血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。

查阅相关资料，并实地考查。

无制度，不得分；使用血液存放环境不符合规定，不得分；无冰箱存放标识、无冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录，无血袋、一次性输血耗材无害化处理记录，每项扣0.2分。

1

3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。

查阅相关资料，抽查3份运行或归档输血病历，并现场考核1名医务人员。

无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。

1

3.4.4.3.3有控制输血严重危害的方案与实施情况记录。

查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。

无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分；无识别输血不良反应标准和应急措施，扣0.5分。

1

3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分）

3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过8U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

查阅评审周期相关资料，抽查封份运行或归档病历。

无相关制度，不得分；临床用全血或红细胞超过8 U未履行报批手续，不得分；大量用血未报批审核，扣0.2分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；紧急用血未补办相关手续，扣0.2分。

1

3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度。

查阅相关资料，并访谈2名相关人员。

无制度，不得分；人员不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录，或不规范，扣0.5分。

1

3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。

查阅相关资料，抽查2名相关人员。

无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。

1

3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）

3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。

查阅相关资料。

无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、不规则抗体筛查、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。

1

3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

查阅评审周期相关资料。

未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，不得分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。

1

3.4.5.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（4.5分）

3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》设立独立的医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

查阅相关资料。

床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣1分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣2分；未定期召开工作会议，扣1分；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。

3

3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。

查阅相关资料。

无相关规章制度，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣0.3分；无持续改进措施，扣0.2分；措施未落实，扣0.1分。

0.5

3.4.5.1.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。

查阅相关资料。

无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。

1

3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）

查阅评审周期相关资料，并现场考核2名人员。

未开展全员培训，不得分；人员不知晓相关知识，每人扣0.3分；原始资料不完整，扣0.1分。

0.5

3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（8分）

3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合《医院感染监测规范》的要求，配备环境物表清洁卫生、消毒灭菌效果、手卫生等监测设备设施。

查阅评审周期相关资料，提供人员名单、设备清单，并实地考查。

专职人员人数不达标（每200-250张实际使用病床，配备一名院感专职人员），不得分；数量监测设施<3种扣1分；设备完好率<100%，每种扣1分；无监测记录，扣1分。

2

3.4.5.3.2开展全院综合性监测，对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等目标性监测。

抽查院感染管理部门，随机抽查临床手术科室和内科系统各1人，并访谈医护人员2名。

无全院综合性监测制度和工作记录，不得分；全院开展目标性监测<4项，每少一项扣1分；临床科室无目标性监测记录，或监测资料不完整，扣1分；人员不掌握，每人扣0.5分。

2

3.4.5.3.3开展重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、消毒供应中心、内镜室、血透室、介入室、口腔科等）分区、布局符合院感要求。

查阅相关资料，并实地考查。

未实施对重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；重点部门分区、布局不符合院感要求，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，扣1分。

2

3.4.5.3.4民族医诊疗器具应符合《中医技术相关性感染预防与控制指南（试行）》（国中医药办医政发[2017]22号），制定民族医诊疗器具,尤其是可重复使用的针具、拔罐器具、外用容器等清洗消毒灭菌制度、具体防控措施，并落实到位。

查阅评审周期相关资料，抽查2种民族医诊疗器具。

未制定规范，不得分；不符合先清洗后消毒的原则，扣1分；制度落实不到位，每发现一处扣0.5分。

2

3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。

无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。

2

3.4.5.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。（4分）

3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并访谈临床科室医护及保洁人员各2人。

无规章制度和防控措施，不得分；手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，每项扣0.5分；未实施监管，或无改进，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.5分。

2

3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

查阅评审周期相关资料。

无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门，或分工不明确，扣0.5分。

1

3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染相关措施培训。

查阅评审周期相关资料。

未开展培训，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

1

3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分）

3.4.5.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度，并实施。

查阅相关资料，抽查非手术科室抗菌药物使用病历3份（至少涵盖2个科室）。

无管理组织与制度，不得分；未实施，扣0.5分；抗菌药物使用不合理，每份扣0.5分。

1

3.4.5.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

查阅相关资料，并抽查1名重点部门（ICU、急诊、呼吸科等）医师。

无监测及预警机制，或无干预措施，不得分；医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。

1

3.4.5.7消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》及《医院隔离技术规范》的要求。委托开展消毒供应工作的应符合相关规定。（8分）

3.4.5.7.1消毒供应中心位置相对独立，周围环境清洁，无污染源，室内通风、采光良好；室内装修便于消毒清洗。消毒供应中心三区严格划分，标志明显，区域间有实际屏障相隔；人流、物流不得交叉、逆行。

查阅相关资料，并实地考查。

消毒供应中心设在地下室，扣1分；周围环境存在污染源，扣1分；室内通风不良，或采光不良，或室内不便于消毒清洗，扣1分；去污区、检查包装灭菌区及灭菌物品存放区设置不合理，扣1分；人流或物流有交叉或逆行，扣1分；区域之间无实际屏障相隔，扣0.5分。

2

3.4.5.7.2医院消毒供应中心集中处置全院手术器械、无菌物品的清洗、消毒、灭菌工作。应配备符合国家有关规定的机械清洗消毒、压力蒸气灭菌器等设备。

查阅相关资料，并实地考查。

未实现手术器械集中处置，不得分；无压力蒸气灭菌器使用登记证，不得分；无机械清洗设备，或缺少分类台、手工清洗槽、压力气枪、压力水枪、烘干机、超声清洗装置等，每项扣0.5分。

2

3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

查阅评审周期的相关资料，并实地考查。

每月随机抽查器械包<3个，或无检查清洗质量记录，扣1分；物理监测/每锅次灭菌、化学监测/每次包灭菌、生物监测/每周、植入物灭菌生物监测/每锅次等监测记录不规范，每项扣0.5分。

2

3.4.5.7.4医院感染管理部门按要求参与医院消毒设备、设施与消毒剂审证、招投标等前期工作。

查阅相关资料，实地考查，并随机抽查医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂各2项。

感染管理部门未参与前期工作，扣0.5分；设备设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合要求，每项扣0.5分。

1

3.4.5.7.5建立消毒供应中心灭菌产品质量追溯制度，实现无菌物品追溯及召回机制。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查灭菌产品、植（入）医疗器械各1个。

未建立质量追溯制度，不得分。

1

3.4.5.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（1分）

3.4.5.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

查阅评审周期相关资料。

未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣0.3分；未提出改进建议，扣0.3分。

0.5

3.4.5.8.2按照要求上报医院感染监测信息。

查阅评审周期相关资料。

未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。

0.5

3.5.1由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。（4分）

3.5.1.1制定具有民族医特色的患者评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围，评估人的资质、评估标准与内容、时限要求，记录文件格式。

查阅评审周期相关资料，访谈医师2名，并随机抽取归档内科系统、外科系统病历各2份。

未制定执行分专科的患者病情评估制度、操作规范与流程，不得分；无民族医内容，扣1分；未对医务人员开展患者病情评估培训，扣 1分。

2

3.5.1.2实施评估人员具备法定资质；对医务人员进行患者评估相关培训，以评估结果作为诊疗方案的依据。

评估人员无资质，不得分；未培训，扣0.5分；评估结果未能作为诊疗方案的依据，扣 0.5分。

1

3.5.1.3主管部门履行对上述工作的监管职责；并持续改进评估质量， 为患者提供同质化的服务。

无日常监管，不得分；持续改进工作存在不足，扣0.5分。

1

3.5.2科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。（5分）

3.5.2.1有合理的医疗小组，组长由主治医师以上任职资格人员担任，各级医师职责明确并落实。

查阅评审周期相关资料，随机抽查运行及归档病历内科系统、外科系统各2份。

未建立分级诊疗体系，不得分；住院患者诊疗方案制定不规范，每例扣 1分；上级医师对病历中的错误未纠正，每例扣 0.5 分。

2

3.5.2.2 加强入院检诊，首次病程拟定的诊疗方案内容具体，可操作性；临床诊疗思路明确。

首次病程拟定的诊疗方案无具体内容，或缺乏操作性，扣 0.5分；首次病程临床诊疗思路不清，每例扣0.5 分。

1

3.5.2.3 对住院30天以上重点病人进行管理与评价，并作为主任大查房的重点。

对长期住院病人无管理措施、无分析评价改进，扣0.5分；未作为大查房重点，扣0.5分。

1

3.5.2.4 落实知情同意制度。

无制度，不得分；落实不到位，每份扣0.5分。

1

3.5.3对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。（3分）

3.5.3.1对病情不稳定的患者、病情突然变化患者、急危重症患者实施多专业综合诊疗，有相关的抢救与急救制度与流程。

查阅相关资料，随机抽查急危重症病历2份。

病情不稳定的患者，或病情突然变化患者，或急危重症患者未开展相关科室会诊，不得分；未采用多专业综合诊治方案，每例扣0.5分；缺少上级医师查房指导诊疗，或无具体指导意见，每份扣 0.3分。

1.5

3.5.3.2有完善的会诊管理制度、流程并落实。

无相关制度或流程，不得分；制度未落实，每份扣0.5分。

1.5

3.5.4规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。（5分）

3.5.4.1抗菌药物使用指征明确，使用规范。

查阅评审周期相关资料，随机抽查使用抗菌药物、肠外营养、激素、化学治疗药物每类各2份病历。

相关文件不完善，不得分；使用不规范，每份扣0.5分。

2

3.5.4.2有肠外营养疗法规范或指南，由药学部门按处方（医嘱）集中配制肠道外营养注射剂，并符合注射剂配制GMP规范要求；不具备药学部门集中配制条件，由药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。肠道外营养疗法使用合理。

无相关文件，或资料不完善，不得分；配制不规范，每发现一处扣0.3分；使用不合理，每份扣0.5分。

1

3.5.4.3有激素与化学治疗药物指南或规范、风险管控措施，使用合理。

无相关文件，或资料不完善，不得分；使用不规范，每份扣0.5分。

2

3.5.5有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。（3分）

3.5.5.1有规范的出院管理制度并有相应的监管措施。

查阅评审周期相关资料，随机抽查内科系统、外科系统归档病历各2份。

未制定出院患者后续医疗指导质控要求，不得分；未落实，扣0.5分。

1.5

3.5.5.2 为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。

出院小结不规范，或缺少出院医嘱、出院后治疗康复与随访方案，或内容不具体，每项扣 0.5 分。

1.5

3.6.1病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。（2分）

3.6.1.1病案科（室）设备设施、人员与医院规模和任务相符。

查阅评审周期人事档案及相关资料，并实地考查。

未设置病案科/室，不得分；科室面积、不能满足科室需求，扣0.5分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，扣0.5分；未配备相应的设备设施，扣0.5分。

1

3.6.1.2病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

不符合要求，不得分。

1

3.6.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分）

3.6.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。

实地考查。

未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。

1

3.6.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。

无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。

2

3.6.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。

查阅评审周期相关资料。

3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分；无改进成效，扣0.3分。

1

3.6.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7分）

3.6.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥100%，病历书写考核合格率≥100%；无丙级病历。

查阅评审周期的相关资料。

有丙级病历，不得分；目标不明确，扣2分；住院医师病历检查覆盖率<100%，或新员工岗前培训率<100%，每个指标扣1分；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。

2.5

3.6.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。

查阅评审周期的相关资料，随机抽取质控管理问题病历3份。

无制度，不得分；质控管理指标未建立，不得分；指标未落实，扣1分；无持续改进，扣0.5分；无检查原始记录，扣0.3分；问题仍存在，每份扣0.2分。

1.5

3.6.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

查阅评审周期的人事档案及相关资料。

无病历质量控制与评价组织，或无符合要求的质控医师，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。

1

3.6.3.4有病历书写质控管理持续改进措施。

查阅评审周期相关资料。

主管部门未定期督导检查，扣0.5分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分；措施未落实，扣0.5分。

2

3.6.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（4分）

3.6.4.1病案编码人员资质符合要求。

查阅评审周期人事档案及相关资料。

人员资质不符合要求，不得分。

1

3.6.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。

查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。

无信息系统支持疾病分类，扣1分；未按标准进行分类编码，扣1分；编码不准确，扣0.5分。

2

3.6.4.2建立出院病案信息的查询功能。

实地考查，并抽查评审周期3份归档病历。

无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。

1

3.6.5电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。（3分）

实地考查，并抽查3份住院电子病历。

未实施民族医电子病历，不得分；电子病历管理不符合要求，扣2分；病历个人信息无安全保护措施,扣1分；措施不到位，扣0.5分。

3

4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（15分）

4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，供药渠道；由药学部门统一采购供应，采购流程符合国家医改政策中关于药品采购的相关规定。列入“药品处方集”和“医院基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。

无药品采购供应管理制度与流程，或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；采购流程不符合国家医改政策中关于药品采购的相关规定的，扣1分；药品储备不符合要求，扣0.5分。

2

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

查阅相关资料，并实地考查。

无药品效期管理相关制度与处理流程，扣2分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。

4

4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

无管理制度，不得分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分。

2

4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。

查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。

无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。

3

4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

查阅评审周期相关资料。

无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。

2

4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。

实地考查。

无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。

2

4.2按照《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（9分）

4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

查阅相关资料，并抽查评审周期内处方10张。

未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。

2

4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

抽查评审周期50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

不符合要求，每张处方扣0.2分、每份病历扣0.2分。

4

4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

查阅评审周期的相关资料。

无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。

3

4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（12分）

★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

查阅相关资料。

组织不健全，或人员结构不合理，不得分；职责不明确，扣2分；未开展培训和考核，扣1分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

3

4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

未纳入考核指标，不得分；未落实，扣0.5分。

1

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并落实到位。

查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。

无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；处方不符合要求，每张扣0.2分。

2

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%；Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间性≤24小时；抗菌药物使用强度（R*100/S）≤40 DDDs。

查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用病历5份。

每超过5个百分点，扣0.5分；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时，每份病历扣0.2分；抗菌药物使用强度每超过5DDDs，扣0.5分。

4

4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药主管部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

查阅相关资料。

无抗菌药物采购目录，或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。

2

4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）

4.4.1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。

查阅相关资料，并抽查2份病历。

无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。

2

4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

查阅相关资料。

无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。

2

5.1加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。（5分）

5.1.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。

查阅相关资料。

未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、常规和操作规程，不得分；未开展培训，扣2分；培训记录不全面，扣1分。

3

5.1.2有护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理工作。

查阅相关资料。

未建立委员会，不得分；相关记录未体现持续改进，扣1分。

2

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（7分）

5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。

查阅相关资料，并现场考核2名护士。

未实施分级管理，或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣1分。

2

5.2.2有护理单元护理人员的配置方案，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

查阅相关资料，实地考查，并随机抽查内科系统、外科系统病区各2个，重症监护病房。

无配置方案，或每位护理人员平均负责病人数＞10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣2分。

3

5.2.3有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

查阅评审周期相关资料。

无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，无人员储备，或无执行方案，不得分；统一调配不到位，扣1分。

2

5.3根据《分级护理》（WS/T431-2013）的原则和要求实施护理措施。（8分）

5.3.1执行《分级护理》原则和要求，护理人员掌握分级护理的内容。

查阅相关资料，并考核2名护士。

无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分。

2

5.3.2科室对《分级护理》落实情况进行定期检查并有记录。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

未进行定期检查，或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。

2

5.3.3主管部门对《分级护理》落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

未定期检查、评价、分析，不得分；少于每月1次，扣1分；整改未落实，扣1分。

4

5.4实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，优质护理服务落实到位。（14分）

★5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。

查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

无实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。

2

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。

查阅相关材料，并实地考查。

＜50%，不得分。

2

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理，体现全面、全程、专业、人性化。

查阅相关资料，并现场考核3名护士。

无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分；未体现全面、全程、专业、人性化, 每人扣1分。

6

5.4.4有危重患者护理常规，护理人员具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。

查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。

无常规，不得分；护理人员未掌握患者的病情，扣1分；护理措施不到位、记录不完整，扣1分。

2

5.4.5护士技术操作规范。

现场随机抽查2个病区护理技术实际操作情况。

不符合要求，每人扣1分。

2

5.5按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。（6分）

5.5.1建立急诊室、手术室、消毒供应中心（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

查阅相关资料，并现场考查。

无各项规章制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣1分；记录不完整，扣0.5分。

2

5.5.2护理部制定急诊室、手术室、消毒供应中心（室）护理质量标准，并监测改进效果。

查阅相关资料，并现场考查。

无质量标准，不得分；未监测改进效果，扣1分；记录不完整，扣0.5分。

2

5.5.3消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

无质量标准，不得分；未体现持续改进，扣1分；；缺少相关记录，扣0.5分。

2

6.1强化法律意识，依法开展执业活动。（8分）

6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药主管部门核定的诊疗科目执业，根据规定申请医疗机构年度校验。

查阅相关资料，并实地考查。

未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。

2

6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

查阅相关资料。

未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或医疗技术（限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术）未按规定备案，或无监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。

2

★6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。

未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分；卫生技术人员执业资格管理资料不完整，每份扣0.5分。

2

6.1.4医院开展法律法规教育，有教育评价。

查阅评审周期相关资料。

未开展法律法规教育，不得分；未开展教育效果评价，或原始资料不完整，扣0.5分。

1

6.1.5对外委托服务项目，特别是医学检验、病理、消毒供应中心(室)、民族药服务等项目的质量与安全实施监督管理。

查阅评审周期相关资料，并逐一检查委托项目。

未实施监督管理，不得分；管理不到位，或缺少委托协议，或相关会议记录、工作方案、工作记录等有效证据的原始资料，扣0.5分。

1

6.2建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。（8分）

6.2.1建立健全医院管理制度、岗位责任制度、技术操作规范，开展培训，并组织落实。

查阅评审周期相关资料，访谈3名管理人员。

制度不建全，或未及时更新，或无技术操作规范，或未开展职工培训，不得分；对各项规章制度、岗位责任制、诊疗规范人员不知晓率，每人扣1分。

2

6.2.2医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责，医院运行状况与组织机构图相符。

医院管理组织机构设置不合理，不得分；未提供完整的组织机构图，或管理部门职责划分不明确，每项扣1分。

2

6.2.3按照国家有关规定，向员工开展院务公开工作。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并访谈相关人员2名。

未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣1分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分；无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣1分；相关人员不知晓，每人扣0.5分。

2

6.2.4按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

未按要求向社会、患者公开信息，不得分；未采用信箱、展版或电子信息等方式，扣1分；内容不全面，扣0.5分。

2

6.3加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。（10分）

6.3.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划。

查阅评审周期相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。

未制定规划和年度工作计划，不得分；规划未在年度工作计划中体现，扣0.5分；措施未落实，每项扣0.3分；缺少有效证据的原始资料（如制定过程、相关会议记录、决议等），扣0.5分。

1

6.3.2有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

查阅相关资料，并实地考查。

未成立领导小组，扣1分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣1分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.5分；未制定相关管理制度，扣0.5分；未制定发展规划，扣0.5分；无配套的相关管理制度，扣0.5分。

2

6.3.3有针对医院信息化的经费投入和人才队伍保障。信息专业技术人员的能力和梯队应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

查阅相关资料。

信息化经费投入不符合《中医医院信息化建设基本规范》，扣0.5分；人员配置不符合规范，扣0.5分。

1

6.3.4医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统、医院资源管理信息系统、临床信息系统、基于少数民族医电子病历的医院信息平台等，能够突出少数民族医药特色。

查阅相关资料，并实地考查。

信息化建设不符合标准和规范，不得分；医院信息系统中无少数民族医药特色部分体现，不得分；无医院管理信息系统，或无医院资源管理信息系统以及相关子系统，或无临床信息系统（CIS），每项扣0.3分；未建立基于少数民族医电子病历（EMR）的医院信息平台，扣1分。

2

6.3.5医院信息化系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑财务以及各项业务提供全面支撑，满足医院管理需求。按要求使用相关财务软件，实现会计电算化。

查阅相关资料，实地考查，并查看评审期间医疗信息报表。

不能为医院管理提供决策依据，不得分；不能提供医院内部的医疗信息报表，扣1分；未实现会计电算化，扣0.5分。

2

6.3.6建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可溯源。按照要求及时、准确报送相关信息。

查阅相关资料，实地考查。

未按照要求及时、准确报送相关信息，或未建立基本统计数据库，不得分；数据不准确，扣0.5分；不能溯源，扣0.5分。

1

6.3.7实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

查阅相关资料，实地考查，并访谈相关人员2名。

未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分；人员未掌握，每人扣0.2分。

1

6.4加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（8分）

6.4.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

查阅相关资料，抽查1项重大经济项目。

未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分；制度未落实，或落实不到位，扣0.5分。

2

6.4.2实行成本核算，降低运行成本。

查阅评审周期相关资料，查看评审周期科室年度成本核算情况。

未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专（兼）职成本核算员，扣0.3分；未实行科室成本核算，扣0.3分；执行不到位，扣0.2分。

1

6.4.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。确保医药价格管理系统信息准确。

查阅相关资料，并实地考查。

未建立价格公示制度，不得分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。

1

6.4.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

查阅评审周期相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。

未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。

2

6.4.5按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

查阅评审周期相关资料。

无医院预算管理制度，不得分；无预算制度执行情况监管记录，扣0.3分；无预算执行情况分析报告，扣0.3分。

1

6.4.6 医院制定财务人员培养计划，并实施。

查阅相关资料，抽查1名财务人员。

无财务人员培养计划，不得分；计划未落实，扣0.5分。

1

6.5成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（8分）

6.5.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。

查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。

未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。

2

6.5.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。

查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。

未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；无大型设备单机成本核算资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。

1

6.5.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。

查阅相关资料，访谈相关人员1名。

未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分；人员不知晓，扣0.3分。

1

★6.5.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

实地考查。

急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。

2

6.5.5加强医用高值耗材（包括植（介）入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

查阅评审周期相关资料，抽查1个植（介）入医疗器械溯源管理。

未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分；植（介）入器械不能溯源，扣1分。

2

6.6建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。（8分）

6.6.1制定年度行风建设目标和任务，医院主要负责人是行风建设第一责任人，领导班子其他成员对分管职责范围内的行风工作负责，确保行风建设责任落到实处。

查阅评审周期内相关资料，访谈5人（其中院班子3人、中层干部2人）。

无目标及任务，或医院主要负责人不是第一责任人，不得分；班子其他成员对本职责范围的行风建设责任未落实，扣1分；未将行风建设工作纳入干部的考核目标，扣1分；行风建设工作未落实，或相关工作记录不完善，或缺少有效支撑资料，扣0.5分；人员不了解，每人扣0.5分。

2

6.6.2落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，建立健全医德考评制度，考评结果得到运用。

查阅评审周期内相关资料，随机抽查2个科室人员考核资料，访谈人员2名。

未落实，或未建立制度，不得分；无细化工作指标，或考评标准，扣1分；未将日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合，扣1分；结果未得到运用，扣1分；人员不掌握，每人扣0.5分；缺少有效支撑资料，扣0.5分。

2

6.6.3加强从业人员教育，开展多种形式的主题教育、警示教育及新进人员、重点岗位、敏感岗位职业规范教育，并组织实施。

查阅评审周期内相关资料，访谈3人（其中新进人员、重点岗位 、敏感岗位各1人）。

无年度教育计划，或未开展教育活动，不得分；未开展效果评价，扣1分；教育形式单一，或未涵盖新进、重点岗位、敏感岗位的人员，每项扣0.5分；人员不了解，每人扣0.3分；缺少有效支撑资料，扣0.5分。

2

6.6.4按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

查阅评审周期相关资料。

未制定患者满意度期测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣1分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣1分；措施未落实，或无改进，扣0.5分。

2

1.1健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。（8分）

1.1.1合理设置党的工作机构，建立健全党委（党总支，或党支部）工作制度，规范党委（党总支，或党支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制。

查阅评审周期的相关资料。

机构设置不合理，或制度不健全，或未体现议事规则、工作规则，不得分；未体现末位发言，扣3分；无会议记录，或纪要，扣2分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。

4

1.1.2加强领导班子思想政治建设，坚持党委（党总支，或党支部）理论中心组学习和定期务虚研究制度。

查阅评审周期相关资料。

领导班子思想政治建设不到位，或措施不得力，不得分；无学习计划及会议记录，扣3分；学习计划落实不到位，扣2分；资料不完整，扣1分。

4

1.2建立重大事项管理制度，落实党务公开。（8分）

1.2.1医院党委（党总支，或党支部）在重大决策和医院发展中发挥领导核心作用，建立健全重大事项管理制度，按有关权限和规定程序报批、执行，规范权力运行。

查阅评审周期相关资料，抽查评审周期任命干部2人、1项重大项目及大额资金使用审议情况。

未体现参与决策，或未体现领导核心作用，不得分；重大事项未经集体讨论或集体决策，扣3分；未按管理权限和规定报批与公示、报备，发现一处扣1分；抽查项目不符合要求，每项扣2分；资料不完整，扣1分。

4

1.2.2健全党内重大决策论证评估和征求意见等制度，推进党务公开。

查阅评审周期相关资料，随机抽查1项党内重大工作。

无制度，不得分；党内重大决策未进行论证评估、征求意见，不得分；未建立固定渠道和方式实施党务公开，扣3分；公开内容不全面、不及时，扣2分。

4

1.3坚持党管干部、党管人才的原则。（8分）

1.3.1落实领导干部选拔任用工作条例、问责制度，规范干部选拔任用。

查阅评审周期内相关资料，随机抽调2名近年内选拔干部的文书档案。

无制度，不得分；选拔程序不规范，扣3分；干部任用文书档案不完整，每人扣2分。

4

1.3.2制定各类人才发展的规划和实施办法，并实施。

查阅评审周期内相关资料，随机访谈管理人员2人（中层干部、职员各1人）。

无规划、计划，不得分；不全面，扣3分；未组织实施，扣2分；成效不显著，扣1分；人员不了解，每人扣1分；资料不完整，扣0.5分。

4

1.4加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。（8分）

1.4.1围绕党的中心工作，开展多种形式宣传、教育、培训等活动，推进思想政治工作、精神文明建设与文化建设。

查阅评审周期的相关资料，并实地考察。

未围绕中心工作，或未开展多种形式的宣传、教育、培训等活动，不得分；思想工作不到位，扣3分；未开展舆情监测，扣2分；未开展“志愿者”服务，扣1分；资料不完整，扣0.5分。

4

1.4.2党委（党总支，或党支部）把统战群团工作纳入重要议事日程，组织机构及制度健全，按时换届，经费使用合理；自我教育，民主管理，维护职工合法权益。

查阅评审周期相关资料。

未纳入，或组织机构不健全（至少建有工会委员会、经审委员会、团委委员会、妇女工作委员会），不得分；未定期召开两会或未按时换届，扣3分；涉及职工切身利益的重大决策未通过职工代表讨论通过，扣2分；职工合法权益的维护缺少保障措施，扣2分；经费使用不合理，扣2分；资料不完整，扣1分。

4

1.5加强领导班子和干部队伍的作风建设。（8分）

1.5.1建立作风建设长效机制，相关制度、规定健全。领导干部作风正派，经常深入基层，联系群众，落实中央八项规定精神。

查阅评审周期内相关资料。

作风建设长效机制不健全，不得分；作风问题突出，或干群关系不融洽，不得分；发现有违反八项规定精神的情况，每起扣1分；无主要领导接待日，扣3分；缺少相应记录和处理意见，扣2分；资料不完整，扣1分。

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1.5.2定期召开民主生活会，认真开展批评和自我批评。党委（党总支，或党支部）书记、院长、班子成员定期相互谈心，定期与中层干部谈心。

查阅评审周期内相关资料，访谈3人（含党委（党总支）书记或院长、班子成员、中层干部）。

未按规定召开民主生活会，或未能开展积极的、善意的、实事求是的批评和自我批评，不得分；党委（党总支，或党支部）书记、院长、班子成员未定期相互谈心，扣3分；未定期同中层干部谈心，扣1分。

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2.1加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。（10分）

2.1.1健全党的基层组织体系，定期召开党员大会、支部委员会、党小组会，党的基层工作覆盖率100%。

查阅评审周期相关资料，抽查2个基层党支部。

基层组织不健全，或党工作覆盖率未达到100%，不得分；基层支部工作程序不规范，每发现一处扣2分；未定期召开党员大会，或支部委员会，或党小组会，每项扣2分；缺少会议记录、支部活动等相关原始记录，扣1分。

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2.1.2健全完善各项党内政治生活制度，把增强党员党的意识作为首要目标，丰富细化“三会一课”、民主生活会、组织生活会、主题党日、民主评议党员、谈心谈话制度。

查阅评审周期相关资料，随机抽查2个基层支部。

制度不完善，或民主生活会、或双重组织生活制度未落实，不得分；未体现谈心谈话制度，扣4分；未开展“三会一课”、民主生活会、组织生活会、主题党日、民主评议党员，每项扣2分；党委（党总支，或党支部）书记未定期（至少每年一次）讲党课，扣1分；缺少会议、工作记录，扣1分；缺少有效支撑资料，扣0.5分。

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2.2发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。（10分）

2.2.1党支部围绕医院中心工作有效地开展党的活动。

查阅评审周期相关资料，抽查1项医院中心工作、2个支部会议记录。

党的活动未与医院中心工作结合，不得分；未体现支部战斗堡垒作用，扣4分；支部活动记录不全，扣3分；资料不完整，扣2分。

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2.2.2加强基层党组织负责人的队伍建设，引导党员围绕中心工作充分发挥先锋模范作用。

查阅评审周期相关资料，抽查2个支部，访谈支部书记1人。

未建立党组织负责人的培训、教育及考核制度，扣3分；教育计划未落实，或未定期开展培训，扣2分；无考核，扣1分；发挥党员先锋模范作用机制不健全，扣2分；党员联系服务群众制度不健全，或工作组织不力，或措施不落实，每项扣1分；人员不了解，每人扣0.5分。

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2.3加强对党员的教育、管理、监督和服务，提高党员素质。（10分）

2.3.1以坚定理想信念为重点，加强党员教育培训工作，组织党员认真学习党的理论知识、党章党规党纪，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，建立健全党员教育监督管理的长效机制。

查阅评审周期相关资料，随机抽查1个支部、2名党员的学习笔记。

未建立党员教育监督管理的长效机制，不得分；学习培训不到位，扣2分；未开展党员培训（围绕党委（党总支，或党支部）工作部署），扣3分；“两学一做”学习教育开展不扎实，或常态化制度化推进力度不够，扣2分；无党内信息管理系统，扣2分；无学习笔记，每人扣1分；资料不完备，扣0.5分。

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2.3.2规范发展党员程序，确保党员发展质量。

查阅评审周期内相关资料，随机抽查3名新党员入党材料，访谈党务工作者1人。

入党材料不符合要求，每人扣2分；访谈人员不了解，每人扣1分。

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2.3.3规范党费收缴、使用和管理。

查阅评审周期内相关资料。

党费收缴、使用、管理无制度，或规范，每项扣2分；缺少有效支撑资料，扣1分。

3

3.1建立健全党风廉政建设责任制度和体系。（10分）

3.1.1建立健全党风廉政建设责任制，明确党委（党总支，或党支部）主体责任和纪委监督责任、领导干部“一岗双责”、党政同责。建立惩防体系建设领导小组，并将惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中。

查阅评审周期相关资料。

未建立责任制，不得分；无领导小组，扣3分；未纳入整体工作之中，扣3分；未实现与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，扣3分；无具体工作计划和方案，扣2分；缺少有效支撑资料，扣1分。

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3.1.2建立健全行业不正之风专项治理工作的制度和长效机制，并组织实施。

查阅评审周期内相关资料，抽查3份廉政建设责任书。

无制度，或未建立长效机制，不得分；未落实，扣2分；未签署党风廉政建设责任书的，每人扣1分；资料不完备，扣0.5分。

3

3.1.3健全纪检监察组织机构，人员配备与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的基本条件。

查阅评审周期相关材料，并实地考察。

未设立独立的纪检监察部门，不得分；配备人员不足，扣2分；缺少开展工作的基本条件，扣1分。

3

3.2加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。（10分）

3.2.1健全党委（党总支，或党支部）统一领导，纪检监察、党办、宣传、组织部门等共同参与的党风廉政宣教机制，强化纪律教育，定期开展主题报告、警示教育参观等各种形式的学习活动。

查阅评审周期内相关资料，抽查2个基层党支部。

未建立宣教机制，或未开展反腐倡廉教育，不得分；工作制度不健全，或不到位，扣3分；学习活动单一，扣2分；缺少有效支撑资料，扣1分。

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3.2.2加强并落实对重点部门、关键岗位人员的监督，建立人事、财务、基建、设备、医用耗材、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流的制度。对重点领域和关键环节权力运行的过程与结果实施有效监控。落实医药购销廉洁制度。

查阅评审周期相关材料，并实地考察。

未建立制度，或未开展监督管理，不得分；未落实轮岗制度，每发现一人扣2分；未建立信息管理，扣3分；未落实医药购销廉洁制度，扣3分；未与临床科室、药剂科、采购负责人等相关人员签订廉洁自律责任书，每人扣2分；资料不完备，扣1分。

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3.3加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。（10分）

3.3.1切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行。

查阅相关资料，访谈相关人员2名。

无相关规定，或实施细则，不得分；制度体系不完善，扣3分；未执行，扣2分；人员不知晓，每人扣1分。

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3.3.2严肃党的政治纪律、组织纪律、工作纪律等各项纪律要求，严格执行领导干部个人事项报告、述职述廉等党内监督制度。建立健全信访工作机制。

查阅评审周期的相关资料；抽查主要负责人某年度述职报告。

无具体工作计划和方案，扣4分；未组织实施，或会议记录、纪要等资料不清晰，或记录不全，难以查核，每发现一处扣１分；落实不到位，扣1分；述职报告未述廉，每人扣1分；无信访举报受理制度或流程，扣2分；未按相关规定要求及时处理信访举报问题，每发现一起扣0.5分。

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